Informationsbroschüre
für unsere Schwangeren









Frauenarztpraxis Dr. H. R. Albers
Peterstr. 5, 26160 Bad Zwischenahn
Telefon: 04403/59290; Fax: 04403/63397
Mobil: 0173/1984018
Internet: www.rainer-albers.de
eMail: kontakt@rainer-albers.de

Frauenarztpraxis
Facharzt für Frauenheilkunde,
Gynäkologie und
Badearzt
Dr. Hans Rainer Albers
Peterstr. 5
26160 Bad Zwischenahn
Tel.: 04403/59290
Fax: 04403/63397
eMail: kontakt@rainer-albers.de
oder www.rainer-albers.de

Mutterschaftsanamnesebogen

Liebe Patientin!

Nachdem nun feststeht, dass Sie schwanger sind, ist beim nächsten Termin die erste Mutterschafts- Vorsorgeuntersuchung vorgesehen. Gleichzeitig wird dabei der Mutterpass angelegt. Falls Sie im Besitz eines Impfpasses oder gegebenenfalls eines Mutterpasses sind, so bringen Sie diese Unterlagen bitte mit.
Bitte beantworten Sie die unten aufgeführten Fragen zu Hause in aller Ruhe – wenn nötig nach Beratung mit den Eltern – und bringen Sie das ausgefüllte Blatt zur nächsten Untersuchung wieder mit. Wenn Ihnen eine Frage unklar ist, so lassen Sie sie offen. Wir werden mit Ihnen gemeinsam alle Punkte noch einmal durchsprechen, bevor die Eintragungen in den Mutterpass erfolgen.


Name: ; Vorname:
Adresse:
Alter: ; Größe: cm; Gewicht: kg; Alter des Ehemannes/Partners:


Wie oft waren Sie bereits schwanger?:
Wie viele Kinder haben Sie bereits geboren?:
Wie viele Tage liegen bei Ihnen normalerweise zwischen zwei Perioden?:
Wann begann Ihre letzte Periodenblutung?:
Haben Sie früher die sog. Anti- Baby- Pille eingenommen? Wann ja, bis wann?:
Könnten Sie sich vorstellen, an welchem Datum die Schwangerschaft eingetreten ist?:
Hatten Sie in der letzten Zeit Kontakt mit Kindern oder Erwachsenen, die an Röteln,
Masern, Windpocken, Gelbsucht oder an einer anderen Infektion erkrankt waren?:
Bei welchen Ärzten sind Sie zur Zeit in Behandlung?:
Welche Medikamente müssen Sie einnehmen:
Rauchen Sie? Wenn ja, wie viele Zigaretten täglich?:
Besteht Alkoholgenuss?:
Wünschen Sie einen Aids- Test?:



Die folgenden Fragen beziehen sich auf weitere wichtige Bereiche Ihrer Vorgeschichte:

    Nein Ja  
01. Gibt es in Ihrer Familie Zuckerkrankheit:
  Bluthochdruck:
  angeborene Missbildungen:
  Erbkrankheiten:
  Veranlagung zu seelischen
Krankheiten:

02. Waren Sie an den folgenden
Organen schon einmal schwer erkrankt?
     
  Herz:
  Lunge:
  Leber:
  Nieren:
  Nervensystem:

    Nein Ja  
03. Besteht bei Ihnen eine Störung
der Blutgerinnung?
 
Neigen Sie zu Venenentzündungen?
 
04. Sind Sie allergisch?          
05. Erhielten Sie schon einmal eine Bluttransfusion?
06. Besteht bei Ihnen eine besondere seelische
Belastung, z.B. in der Familie oder im Beruf?
07. Bestehen bei Ihnen besondere wirtschaftliche
Probleme (Wohnung, Geldmangel)?
08. Gab es bei vorangegangenen Schwangerschaften Schwierigkeiten
im Zusammenhang mit dem Rhesus- Faktor?
09. Sind Sie zuckerkrank?


Frage 10./11. wird von Ärztin/Arzt ausgefüllt!

12. Bestehen bei Ihnen Skelett- Veränderungen,
z.B. auch infolge eines Unfalls?


Frage 13./14./15. wird von Ärztin/Arzt ausgefüllt!

16. Sind Sie schnell schwanger geworden?
oder mussten Sie oder Ihr Mann sich vorher wegen
Kinderlosigkeit behandeln lassen?
17. Hatten Sie schon einmal eine Frühgeburt?
18. Haben Sie schon einmal ein sehr kleines Kind geboren? Gewicht
19. Wie viele Schwangerschaften endeten als Abort?
Wann?
Wie viele lebende Kinder haben Sie?
20. Hatten Sie schon eine Totgeburt? Wann?
Haben Sie ein geschädigtes Kind?
21. Gab es Schwierigkeiten bei vorangegangenen
Schwangerschaften?
  Welche?
22. Hatten Sie schon einmal nach einer Entbindung
irgendwelche Komplikationen?
23. Wurde bei Ihnen schon einmal eine
Kaiserschnittentbindung durchgeführt?
Wann?
24. Wurden Sie schon einmal an der Gebärmutter operiert?
25. Bestehen bei Ihnen Schwangerschaftserfolge in
weniger als einjährigem Abstand?
26. Andere Besonderheiten?








Datum: Unterschrift:

Frauenarztpraxis
Facharzt für Frauenheilkunde,
Gynäkologie und
Badearzt
Dr. Hans Rainer Albers
Peterstr. 5
26160 Bad Zwischenahn
Tel.: 04403/59290
Fax: 04403/63397
eMail: kontakt@rainer-albers.de
oder www.rainer-albers.de


Die folgenden Individuelle/n Gesundheitsleistung/en (IGeL)

Leistung Preis erwünscht nicht erwünscht
einmalige zusätzliche Ultraschalluntersuchung außerhalb der Vorsorgeuntersuchung z.B. zur Geschlechtsbestimmung 30,- €
3D / 4D Ultraschalluntersuchung 45,- €
Toxoplasmose-Screening zur Bestimmung einer Immunität und einer frischen Infektion 46,46 €
Toxoplasmose Kontrolle zur Bestimmung einer frischen Infektion 29,20 €
Ersttrimester- Screening in Kooperation mit der Praxis Dr.P.Cornelius, Oldenburg 140,- €
Blutzuckerbelastungstest Kassenleistung
Ringelröteln-Screening 32,41 €
Windpocken- Screening 28,91 €
Zytomegalie- Screening 28,91 €
Listeriose- Screening 29,49 €
B- Streptokokken- Screening 19,58 €
HIV Kassenleistung


möchte ich in Anspruch nehmen. (bitte rechts in der Liste ankreuzen)

Ich wurde über die oben stehenden Leistungen ausgiebig informiert und habe keine weiteren Fragen. Bei Bedarf oder Änderungen werde ich mich an das Praxisteam wenden.







Datum: Unterschrift: